상담실  신고및접수
이    름
생년월일
성    별
장애유무
장애유형 장애등급
주    소
-
연락처
자택 - - 휴대폰 - -
이메일 @
피해자와의 관계
이    름
생년월일
성    별
장애유무
장애유형 장애등급
가해자와의 관계
성명(아는경우)
나이
친족
동거여부
비친족
장애유무
장애유형 장애등급
피해일시 시경
피해횟수
피해장소
상세내용
하고싶은내용